Fragebogen Patienteverfügung

Online-Formular

Exemplarische Situationen, für die die Verfügung gelten soll, wenn ich:

Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen

Lebenserhaltende Maßnahmen
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich:

Schmerz- und Symptombehandlung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz und Symptombehandlung,

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

Wiederbelebung

A. In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Wiederbelebung

B. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens

Künstliche Beatmung

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Dialyse

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Antibiotika

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Blut/Blutbestandteile

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Kreislaufstabilisierende Medikamente

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

Ort der Behandlung, Beistand

Ich möchte

Ich möchte

Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum Widerruf der Patientenverfügung

Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

Organspende

Schlussformel

Schlussbemerkungen

Information/Beratung

Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

Aktualisierung

Entwurfsübersendung

Hinweise

Die Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten erfolgt nach §§ 12 ff. Bundesdatenschutzgesetz sowie nach §§ 13, 14 DSGVO zu dienstlichen Zwecken; in diese wird eingewilligt.

Die Beteiligten erklären sich in Kenntnis des jederzeitigen Widerrufs Ihrer Erklärung damit einverstanden, dass Ihnen die Entwürfe der erforderlichen Urkunden per E-Mail in unverschlüsselter Form zugesandt werden.

Zur Beurkundung müssen alle Beteiligten einen gültigen Personalausweis oder Reisepass mitbringen. Sind Namensänderungen (etwa durch Heirat) hierin nicht vermerkt, sind auch hierüber amtliche Urkunden (z. B. Heiratsurkunde) vorzulegen.

Erforderliche Erbscheine sind ausschließlich in Ausfertigung vorzulegen.
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an unsere Kanzlei, wir sind Ihnen gerne behilflich. Zur Vereinbarung eines Beurkundungstermins, wählen Sie die Rufnummer 02565 93420. Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Auftrag

Die Notarin wird hiermit beauftragt, gemäß den in diesem Formular gemachten Angaben einen Entwurf zu erstellen und den Beteiligten zur Durchsicht zu übersenden.

Formular als PDF downloaden

Downloads​

Alternativ können Sie auch das Formular als PDF herunterladen